Alvano SA. Trastornos Depresivos y de Ansiedad. Aspectos neurobiológicos, clínicos y terapéuticos. 1 ed. Buenos Aires. Sciens. 2010

Alvano SA. Trastornos Depresivos y de Ansiedad. Aspectos neurobiológicos, clínicos y terapéuticos. 1 ed. Buenos Aires. Sciens. 2010
2 junio, 2017 Admin-Teodoro

Prólogo a Trastornos depresivos y de ansiedad. Aspectos neurobiológicos, clínicos y terapéuticos (2010)

Desde la publicación en 1872 de La expresión de las emociones en el hombre y en los animales, de Charles Darwin, considerado el padre de la neurociencia afectiva, pasando por la concepción de sistema límbico de Paul McLean (1949), hasta la actualidad, numerosos investigadores, como Le-Doux, Damasio y Kandel, entre otros, nos han permitido comprender que tanto las emociones como los sentimientos son regulados por una compleja red neuronal. Esta puede sufrir cambios, sobre todo, en las etapas tempranas de la vida, donde estos circuitos tienen alta plasticidad.

Los trabajos de Charney y Hen, entre otros autores, han sido centrales en destacar la importancia de la interacción gen-entorno en la etiología de los diferentes cuadros psiquiátricos. Con distinto impacto para cada uno, estas variables generalmente son concomitantes, necesarias y raramente suficientes para que aparezca un trastorno, o se forme el terreno predisponente para que, ante la adversidad, aparezcan, o no, los síntomas observados en los diferentes cuadros, generándose así las variaciones individuales.

En la Argentina, los aportes de los otros dos directores con los cuales comparto la dirección de la maestría en Psiconeurofarmacología de la Universidad Favaloro han sido centrales. El Dr. Zieher, junto con el Dr. de Robertis, son pioneros en la compartimentalización de la serotonina en el sistema nervioso central, y los trabajos de Medina, juntamente con el Dr. Izquierdo, han brindado una mayor comprensión sobre la consolidación y la extinción de la memoria.

El concepto de endofenotipo, desarrollado por Gottesman y Shields, para resolver modelos etiológicos, ha ido evolucionando con diferentes autores con los términos “fenotipo intermedio”, “exofenotipos” y “endofenotipos extendidos”, hasta nuestros días, con los trabajos de Kendler y Neale, que diferencian entre el “modelo de índice de labilidad” y el “modelo de mediación”, y entre endofenotipos genéticos y del medio ambiente. Los estudios de Manji y Charney, entre otros autores, describen los endofenotipos relacionados con el tras- torno depresivo mayor.

Brian Leonard ha enriquecido la comprensión sobre la depresión con sus aportes sobre cómo los factores inflamatorios influyen en la etiopatogenia de este trastorno.

Las investigaciones de Weber y Meaney han permitido comprender las variaciones epigenéticas en el cerebro emocional relacionadas con el cuidado maternal, y los estudios de Nestler, la influencia del estrés sobre estas variaciones y, a su vez, de éstas sobre la expresión de los factores neurotróficos implicados en la fisiopatología de la depresión, como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF).

Los trabajos de Manji, Duman, Charney y Nestler, entre otros, fueron decisivos tanto para la comprensión de la neurobiología de la depresión y la bipolaridad, como para el entendimiento del mecanismo de acción de los antidepresivos y los estabilizadores del estado de ánimo. Por su parte, los estudios de Kandel y Davies modificaron la noción de la fisiopatología de los trastornos de ansiedad y del mecanismo de acción de los ansiolíticos, mientras que las investigaciones de Baxter ampliaron los conocimientos sobre los sistemas neuronales relacionados con el trastorno obsesivo compulsivo.

Las distintas áreas del sistema nervioso central involucradas en la fisiopatología de los trastornos del es- tado de ánimo son las mismas o, por lo menos, están muy emparentadas, con aquellas que intervienen en la fisiopatología de los trastornos de ansiedad y en procesos fisiológicos normales, como el procesamiento emocional y la respuesta al estrés. Así, si bien cada trastorno es una enfermedad diferente, el hecho de que compartan algunos factores etiológicos y determinadas alteraciones fisiológicas, anatómicas o ambas explica la alta comorbilidad clínica entre ambos y la buena repuesta terapéutica a, por lo menos, algunos fármacos de la misma clase, como los antidepresivos.

La diferencia entre los distintos trastornos estaría dada, entre otras variables, porque en cada uno de ellos no intervendrían exactamente las mismas áreas, dentro de la red involucrada, ni éstas se verían afectadas con igual fuerza por la interacción gen-entorno. Se provocan, así, diferencias disfuncionales por niveles de sistemas altamente interconectados, donde el procesamiento final de esta red, en conjunto, será diferente para cada trastorno.

Dado que los síntomas de los diversos cuadros son, en parte, el resultado emergente de una disfunción en una difusa red de sistemas neuronales ampliamente interactivos, la principal herramienta diagnóstica en psiquiatría es la historia clínica completa que se le realiza al paciente, que no se debe reemplazar por estudios complementarios.

Un correcto diagnóstico psiquiátrico debe considerar, entre otras variables, las especificaciones del episodio, los diagnósticos diferenciales y las comorbilidades.

En 1980 se publicó la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association (APA), el DSM-III. Su confección (al igual que el DSM-I, de 1954, y el DSM-II) se llevó a cabo junto a la elaboración de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), en este caso, la novena revisión. El DSM-III introdujo una serie de importantes innovaciones metodológicas, como un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo. Este sistema se aplicará, luego, en el DSM-III-R, en el DSM-IV y en el DSM-IV-TR (2000). El DSM-5, que se lanzó en 2013, propone significativas modificaciones sobre los criterios actuales.

Un error en el diagnóstico clínico condicionará un mal tratamiento.
Los tratados de de Schatzberg y Nemeroff, como también los manuales de Schatzberg, Cole y DeBattista, han sido fundamentales en el aprendizaje de los profesionales para el entendimiento de los fármacos y las pautas de tratamiento.

La falta de remisión facilita errores en el funcionamiento, complicaciones psiquiátricas, clínicas o ambas y pronóstico adverso en el curso de la enfermedad. El Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) es el estudio más extenso realizado hasta hoy, sobre la eficacia de los antidepresivos; en él se utilizan diferentes estrategias para alcanzar la remisión.

Debido a errores en el diagnóstico, los antidepresivos también pueden empeorar el curso clínico de la enfermedad. En diferentes cuadros, su uso puede ser riesgoso, como ocurre en el trastorno bipolar. En este sentido, el tratado Enfermedad maníaca depresiva: desorden bipolar y depresión recurrente, de Goodwin y Jamison, ha proporcionado datos relevantes sobre el diagnóstico y el tratamiento de este trastorno.

Además de un correcto diagnóstico clínico y del conocimiento de la eficacia del medicamento para un trastorno específico, muchos otros factores, como el conocimiento de las reacciones adversas, entre otros, se deben considerar para la elección del mejor recurso terapéutico, que sea capaz de aliviar el cuadro signosintomatológico, sin alterar la calidad de vida del paciente, hecho que obliga, también, a un profundo conocimiento farmacológico. En este sentido, los trabajos de Sackett han sido centrales para establecer pautas de tratamiento basadas en la evidencia, y grados de recomendación.

Las guías de tratamiento proporcionadas por el American College of Neuropsychopharmacology y la APA, entre otras, han brindado un estudio sistemático sobre la eficacia de los diferentes procedimientos que se han aplicado en cada trastorno psiquiátrico. Entre éstos cabe mencionar los estudios de Kupfer para el uso de antidepresivos durante la depresión y los de Mavissakalian, para el tratamiento del pánico.

La incorporación de un proceso psicoterapéutico se debe considerar dentro del “uso racional” de la terapéutica. Diferentes estudios demostraron que mientras que la medicación permite una rápida respuesta signosintomatológica, la psicoterapia provee un efecto más duradero. Por su parte, el tratamiento combinado logra un rango más alto de respuesta, de remisión y de restablecimiento funcional, así como una mejor compliance y un menor número de recaídas y recurrencias, a mediano y a largo plazo.

Las investigaciones de LeDoux, Kandel y DeRubeis, entre otros autores, brindan los argumentos neurobiológicos para el tratamiento combinado.

La comprensión del sistema nervioso central como un sistema “complejo, dinámico y abierto” y del psiquismo, como el “interjuego entre lo biológico, lo vincular y lo cultural” (Alvano, 2004), facilita tanto la comprensión de las variables etiopatogénicas que entran en juego como de la estrategia diagnóstica y terapéutica que se debe realizar.

Basados en estos pilares, hemos realizado, juntamente con un prestigioso grupo de profesores, docentes y magísteres de la maestría en Psiconeurofarmacología de la Universidad Favaloro, esta obra, que considero un apoyo fundamental para la comprensión, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad.

Prof. Dr. Sebastián A. Alvano

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